В | Отдел труда и  социальной поддержки населения Администрации Первомайского муниципального района Ярославской области
от |
Дата рождения: |
проживающего(ей) по адресу |
Паспорт |
выдан |
дата выдачи |
СНИЛС |
Заявление № |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи по адресу регистрации: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Наличие льгот
Указанные члены семьи зарегистрированы вместе со мной по постоянному месту жительства.

Выплату субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг перечислять на банковский счет
(наименование банка, отделение)
или через почтовое отделение
(наименование почтового отделения, индекс)
2. Представлены документы:
№ п/п | Наименование документов | Количество экземпляров | Дата возврата документов
1. | Паспорт гражданина России | |
2. | Документы на владение жилым помещением | |
3. | Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства | |
4. | Документ, подтверждающий правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи | |
5. | Справка о доходах | |
6. | Трудовая книжка (трудовой договор) | |
7. | Квитанция о платежах | |
8. | Свидетельство о рождении | |
9. | Документ об обучении | |
10. | Документы о льготах | |
11. | Прочее | |

Документы без изменений в пунктах № №________________________________________________ (подпись специалиста)
3. Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей

(имеется/не имеется)
4. Подтверждаю, что за истекшие 6 месяцев перед месяцем обращения за субсидией имел дополнительные доходы, в том числе по месяцам (указать источник дополнительных доходов):
№ п/п | Наименование месяца | Сумма
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
Итого |
5. Мне разъяснено, что по истечении 6 месяцев необходимо подтверждать право на получение субсидии, имея при себе необходимые документы.
Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов.
При наступлении обстоятельств, влияющих на уменьшение размера субсидии либо вызывающих прекращение права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства получателя субсидии и членов его семьи, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения получателя субсидии и (или членов его семьи)), обязуюсь сообщить в отдел социальной защиты в течение 1 месяца после наступления событий и представить документы, подтверждающие такие события.
6. Я даю свое бессрочное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами моих персональных данных в целях предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, на проверку указанных в данном заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения данного заявления документов.
«___»_____________20___г.	_______________________.
(Дата заполнения)			(подпись заявителя)